心得分享 / 張美娟
前言
從美國參加American Association of Nurse Practitioner（AANP）的年度大會回來沈澱幾星期後，開始著手整理資料及構思如何將此次的經驗化為文字成為一篇文章與國內的專科護理師們分享我的所見和所聞以及我的感想。
在國內醫院從事專科護理師一職已有20年，我經歷了台灣專科護理師的創立、發展及國家甄審、發照等過程，然而過了那段積極發展的過程後，現在似乎有些停滯不前了，對於專科護理師的發展少了繼續推動的力量存在。在實務運作上台灣專科護理師的角色和功能仍有許多模糊和挑戰之處，除了外在環境因素（例如: 政策、醫師人力因素、醫院管理等），專科護理師本身的信念、價值、知識以及技能的成熟，是可以自我要求及持續進步發展的。我們個人的力量或許無法改變外在的環境，但是自我成長卻可以改變我內心的環境，讓自己更強壯成為照護團隊的一員。多年來我雖然參加過國內、國外多次的護理會議、研習會等等，但一直期待有機會能前往美國-專科護理師發源地-參加美國專科護理師的年會和訓練營。今年六月AANP的年會在美國科羅拉多州丹佛市舉辦，剛好有我臨床上的老師可以陪伴一起前往，因此抱著朝聖的心情前往參加這個美國NP界的盛會。
行前準備篇
American Association of Nurse Practitioner （AANP） 成立於2013年，是由the American Academy of Nurse Practitioners （founded in 1985） and the American College of Nurse Practitioners （founded in 1995）整併而成，美國目前有248,000 Licensed NP，AANP為美國最大NP專業組織，目前會員數已達80000名以上，提供專業發展、臨床研究、政策代言和在職教育等的平台。此組織的願景是透過執業、教育、提倡、研究及領導，賦予執業護理師有能力提供進階高品質的健康照護。
要報名參加此年會最好是先加入會員，因為以非會員身份報名費用相當昂貴約美金700元，如果加入會員繳付會員費美金55～175美元不等（不同身份收費不一樣），加上報名費用75～550不等還是比較便宜。上網填好資料後，即可拿到會員證號。接著報名研習會，研習會時間為期六天，課程相當的多，可以依照自己的專長、需
求、興趣等選擇課程，但有些研習營是需要額外付費的，付費研習營的價格大約150美金。研習會課程的安排是同時段大約有16 – 18堂課在進行，從7:30開始到晚上7:00結束，共有70幾堂課，6天下來至少有400堂課，相當驚人。一個課程時間短則30分鐘長則4小時。每個課程前面都有一個編號，如第一天的課程編號為18.1.005、18.1.006 ——，第二天的課程是18.2.010、 18.2.011，第三天的課編碼是18.3.010，依此類推。在選課時就遇到內心的掙扎，就好比去歐式自助餐廳面對山珍海味，什麼都想吃，但是胃只有一個。我想要參加的課程好多，但不是衝堂就是時間不夠。既然是第一次參加，先以嚐鮮的心情選課。配合去程及回程時間，最後我選了第一天下午一堂3小時的課，第二天6堂課，第三天4堂課，第四天4堂課，第五天4堂課，第六天2堂課，其餘時間可以彈性安排，如參觀展覽攤位區、或是論文發表等。我選好的課程表就會呈現在個人資料檔。此行，我提早2天到達丹佛市，一方面調整時差，一方面順便城市旅行，遊覽這個美國周圍被洛磯山山脈圍繞，稱為美國最高緯度的城市- 丹佛市。
年會進行篇
研習會會場是在科羅拉多國際會議中心舉行，位在丹佛市的第14街，最顯眼的地標是一隻非常巨大但可愛的藍熊，高40英尺，三層樓高。這隻是由藝術家Lawerence Argent 設計的雕像，主題為“I See What You Mean”，主要是要表達丹佛居民與前來開會參展的旅客的連結，透過玻璃窗從外面窺視著會議中心裡面的情形。從會議中心往外看，主辦單位巧心地在玻璃上貼上一隻聽診器，剛好營造這隻藍熊掛上聽診器的視覺感。為了方便上課，我選擇距離會議中心約300公尺距離的飯店落腳，步程僅需5-6分鐘。
會議前一天下午4:00就開始開放註冊，我想用意是可以疏解人潮。我是當天上課註冊，沒有想像的久，只要5分鐘就完成註冊，因為一切電腦自動化及自主化，現場仍有工作人員協助。在電腦前輸入會員證及註冊號碼，即自動印製名牌及個人這6天所選擇的課程、課程教室及課程時間。註冊檯上有擺放研習會指引手冊、事務袋及透明名牌帶供自行取用。有別於參加其他的研習會，仍使用人工作業。一切就緒，就開始展開一連串的課程活動了。當然，課程是全英文的，希望我的英文聽力可以應付得來。
第一天
第一天是3小時的研討會，主題是急性單位專科護理師的基礎神經學檢查，授課老師是一位具有雙重資格ACNP及 FAANP的老師，課程著重在認知、意識、12對腦神經檢測、運動肌肉、協調步伐、感覺神經及反射等身體評估技巧的教學。因為這是基礎課程對我來說是溫故知新，重要的是我從講師身上學習到如何教學。課程最後，講師請助教與他做一對一的神經學檢查示教，展現純熟的技巧，執業護理師可以做到如此專業的教學，令人印象深刻。
第二天
清晨6:00就起床，因為今天的課是7:30就開始囉。梳洗穿戴完畢，趕緊到餐廳吃早餐，殊不知餐廳裏已經有許多胸前掛著研習會名牌的學員在進餐了，我還以為我會是早起的鳥呢！走路到會場的路程，一路上可以遇見從不同方向湧入會場的學員，進入到會場迎接我們的是工作人員熱情的招呼，睡意頓時疏散不少。上午是Severe 
Acute Heart Failure & Cadiogenic shock、Use of proton pump inhibitor 、中間參加wellcome and opening keynote & membership meeting，下午是選了Finding zebras in laboratory tests, chest pain & discomfort in the acute care setting ，最後是x-ray interpretation 。授課老師全是具有執業護理師背景和豐富的教學經驗，我真的是佩服美國執業護理師的教育已經不再需要醫師的支援，而且老師的素質和教學能力都非常好，和過去我們以醫師為主的教學比較，教學內容更貼近NP的需求。
第三天
今天一樣需早起，但經過幾番掙扎後才勉強起床，感覺到還是有些時差，到餐廳享用早餐時，今天的人更多，需要大排長龍取餐。選了一個只有一位女士在進食的餐桌，禮貌上取得共桌的允許後即趕快的用餐，因為經過昨天的經驗，發現諾大的會議室晚到的話會找不到好位置，甚至還有人站在後面聽課。在短暫的用餐時間中，對方從名牌知道我們來自台灣，跟我們攀談了起來，她介紹她自己的背景是所屬海軍的執業護理師，目前隨著軍艦移防到日本，主要的工作是照護軍兵的健康，他的執業模式如同醫院的NP，需要執行評估、理學檢查、診斷及處置等。她對台灣NP的狀況感到好奇，包括教育、執業地點及方式等等。我們也分享國內NP的情況，有一點她覺得非常訝異的是”台灣的NP只要大學畢業即可”，相等於美國的註冊護士的教育程度，在美國是一定要碩士學位的。對於這點，我們僅能解釋台灣的執業護理師仍在發展中…
今天安排的課程著重在新知、評估、處置以及研究論文發表， 包括腦中風新知（Stroke Update）、靜脈栓塞疾病的處理（Management of Venous Thromboembolic Disease）、像專家一樣評估貧血（Evaluating Anemia Like a Pro）、以及瀏覽海報區的論文。整理文章時，發現今天的主題都跟”血液“有關，這真的是純屬巧合。課程內容無法一一詳細介紹，重點是所有的講師都具有執業護理師背景，而非醫師。
下午一邊瀏覽海報也一邊逛廠商的參展， 展覽館非常大，參展的單位五花八門，有知名藥廠如Lilly、 Novartis 、Boehringer Ingelheim、 Seqirus、 Shire Biogen、 Arbor、 Johnson Johnson等，其他還有書商、專業學會、協會、醫院或照護機構（求才）、和各類商品（保養品、飾品、食用保健品、保健器具）等等，雖然沒有仔細算有多少攤位，不過看這個陣仗沒有300也有200個攤位以上。有趣的是，主辦單位還依照參展捐獻金額由多到少將廠商分為鑽石級、黃金級、銀級、銅級、鐵石級等，廠商被安排的位置也就有差別待遇嘍。寫到這段花絮，我想表達的重點是，美國NP協會所舉辦的學術會議是如此的被重視，與我們國內的情景對照真的是不勝噓噓。
第四天
繼續第四天的行程，今天選了Analysis of the 12-lead EKG for PC &AC providers、Attending NP posters、Update on COPD: new gold guidelines、Differential diagnosis of low back pain。 Analysis of the 12-lead EKG for PC & AC providers是我有始以來上過最好的EKG判讀課程，這位NP老師的授課能力真是好極了!!。在台灣聽過不同老師所上的心電圖課程少說超過10堂課以上，聽完了這位老師4小時的課，不僅讓我對心電圖的正常波形與心臟的電性之間的關係更融會貫通之外，老師舉許多例子解釋臨床異常心電圖和心臟疾病的關聯，我覺得非常受用。老師以相當生動的教學方式，運用自己的身體以3D的概念去解釋電波傳遞的方向、當傳遞的方向遇到阻礙的時候會產生什麼樣的表現。過去邀請老師上心電圖分析課時，不少的老師表示2小時的授課時間就夠了，相較於這位老師可以將心電圖課花4小時將概念及臨床分析做完整的教學，讓我非常佩服。更厲害的是，老師休息1小時後接著上另外4小時的課，這種馬拉松式的體力更讓我折服。
第五天
我們這六天的課程全是免費的，除了今天這堂課是需要額外付費（美金125元），這堂課是The Acute Abdomen in primary care: complain of abdominal pain，所以要特別描述一下。雖然是付費課程，但是學員依樣是滿座。老師是一位男性執業護理師，擁有豐富的學經歷背景，有博士學位同時有豐富的臨床工作和教學經驗，
目前的專職是在所謂的教學公司負責承接教學任務。講義是他個人精心編制的，有智慧財產權，無法公開。上課內容非常符合我們專科護理師，老師將疼痛依照型態分類、並解釋形成不同疼痛的生理病理學，以臨床實例教學員在進行身體評估時要注意的線索、每種線索代表的意義，可能的診斷。老師也將腹部可能的徵象由字母ABCD—的順序做完整的整理，如Aaron’s sign、Boas’ sign、Chandelier sign、Diastasis Recti、—- Ten Horn sign。我最後的領悟是原來腹部疼痛可能的肇因是系統性的包括括心血管、內臟臟體、肌肉、骨骼、感染、生殖係統以及免疫系統等。而腹痛是我們在臨床上經常遇到的病人抱怨，病情輕則可觀察，重者會有立即性的生命威脅，不可輕忽呀！除此之外，助教們準備了許多的床單，鋪在地上，老師在台上身體檢查技巧，學員們分為2人一組，輪流躺在床單上練習，這種方式我倒是第一次體驗。這位老師又讓我驚艷不已!!下午的課例如 Sepsis:Getting the Newer Guidelines、Evaluation of the patient with dizziness 及closing keynote等也都精采。
年會的Opening Keynote和Closing Keynote，是年會學員總集合的場域，人數相當多，我約略估算一下應該至少8000人以上。Closing Keynote由Kevin Smith, DNP. FNP, FAANP所主講”The Reality is Virtual: Connecting with the Connected Patient”，講述如何連結病人和病人的需求於目前迅速擴展的數位（digital）和虛擬健康照護供給系統中（virtual health care delivery options），Dr. Smith目前是一家Virtual Care Software and Technology Company （Zipnosis）的Chief Medical Information Officer。這個演講提供不同的面向和觀點來看未來的健康照護系統，我們傳統的思維是相當（paternalistic），是由健康照護者的眼睛來看和決定病人要什麼?或是我們要幫病人做什麼? 新世紀的思維是被動的病人將轉變成聰明和知識豐富的健康照護系統消費者（savvy health care consumers），換句話說是consumer （patient） focused healthcare。演講者引用法國作家Marcel Proust的一句名言做為完美結束 “The real voyage of discovery consists not in findings new lands but in seeing the territory with new eyes…”，在台灣或許我們缺少的就是培養能visionary thinking的領導者…。
今天也是我們課程的最後一天，身體、腦袋都疲累了，但無論是在專業上或是心理上都是裝著滿滿的豐收，真的是不虛此行!!
後記
這是我第一次參加美國執業護理師的年會，感受到美國NP的蓬勃發展和超高的學習動機以及優秀的素質和獨立自主的能力。會議共有6天，與過去參加的國際會議不同的地方是，這個會議不是以研究報告為主，而是以提供在職教育的機會和最新醫療資訊為主，涵蓋各層面臨床所需的專業知識或技能，NP可以根據各自的專業需求來訂定自己的學習目標和做課程規劃，目的可以是refresh或提升專業知識或技能，課程內容非常豐富，需要在出發前做好課程規劃。讓我印象深刻的是除了參加者學習熱誠，同時有20-30場的concurrent sessions或workshops，場場都爆滿，另外就是演講者的素質和教學能力，非常有收穫! 我覺得這個會議非常適合讓NP去參加，可以提升自學的動機和臨床實力，因為台灣NP的基礎教育和持續教育和美國有很大的落差，因此這個會議可以提供教育的機會和刺激學習動機，唯一就是參加者須有一定程度的英文能力，會議參加者幾乎是美國本土的NP，在這次大會中只有兩位來自台灣的參加者，對於部分演講雖然無法完全理解其內容，但是還好有同行的老師可以幫忙轉譯，經由這次的參加經驗，真是讓我增長見聞不少，當然也深刻了解到英文能力的重要性。希望這篇心得可以為將來有意參加AANP年會的專科護理師有所幫助，提醒的是在登錄好課程後，要在台灣把講義先列印整理成冊帶去，因為主辦單位只會把講義放在網路上，現場是不提供講義的。
最後，我要感謝台灣臨床進階教育基金會，提供此次美國會議之行的旅費補助，讓我行程圓滿和收穫滿滿！