撰文 / 胡涵婷

常常病人聆聽癌症診斷時,有如面法官定奪有罪或無罪。這是癌病人面對醫師的第一個「勾拳」,很痛、很沉重。第二個「勾拳」則是聆聽他們的癌症期別。第一個「勾拳」比較黑白分明;癌症的分期以及它對治療或預後的影響,則是很複雜,不容易解釋的。一般人-包括醫護人員-對癌症期別的印象是期別愈高,存活率愈低;最高期癌-第四期癌-等於是死期將至的判刑。其實,這是離事實頗有一段距離的錯誤印象。某些癌症天生生長緩慢,即使是第四期,病人也可能存活許多年,例如濾泡型淋巴瘤,荷爾蒙受體陽性(estrogen receptor and progesterone receptor positive)的乳癌,以及多數的攝護腺癌。某些癌症則是來勢洶洶,即使是第一期癌,五年存活率可能只有一成左右,例如胰臟癌。對病人而言,癌症期別也許遠不如癌症存活可能性重要。

AJCC ( American Joint Committee on Cancer )自從1977年開始定義各種癌症的期別。AJCC癌症分期四十年來有如標準秤錘,提供病理醫師及治療癌症的臨床醫師一個有效交流的語言,指導癌症治療方式,並且反應病人的預後(存活可能性)。四十年來,因為對各種癌症的生物特性(tumor biology)有更多的了解,以及因著治療的進步,AJCC數度修訂;今年初,推出第八版。相較於過去的版本,修訂最多的大概是乳癌。第八版除了保留傳統的解剖學的癌症分期(anatomical staging)之外,加入了病理預後標記分期(pathological prognostic staging)。這個新的乳癌分期估計改變大約35 %病人的癌症期別,而且多數的改變是 downstaging (期別降低),只有少數是upstaging(期別上增)。(見附圖一)

傳統AJCC癌症分期是建立在癌症從解剖學觀點,可預期的發展方式-從原發部位逐漸變大,先轉移到淋巴結,再演變到全身性的轉移。雖然這個解剖學的癌症進展理論大致上是正確的,對癌症治療日新月異的當代腫瘤學而言,解剖學癌症分期在預測病人的存活率時,往往有失準確。特別是乳癌的種類多樣,從70年代發現䧳激素受體(estrogen receptor, ER),到2000年代發現Her-2受體,以及近十多年來分析腫瘤基因表現,讓我們認識到看似相像的乳癌,可能有很不一樣的基因變化,也因此有很不同的命運。這些新的知識與科技,也幫助我們重新檢視過去傳承了幾十年化學治療應用的適當性。(見附圖二)

第八版AJCC乳癌分期包括三個病理變數:1)癌細胞核分化等級(nuclear grading, 1-2 vs 3);2)䧳激素受體(ER陽性vs陰性);3)Her-2(陽性vs陰性)。同樣是第3A期的乳癌,癌細胞核分化grade 1-2,ER陽性,Her-2陽性的病人,在接受適當的預防性治療(adjuvant therapy ),預後如同1B期的病人。相反的,如果癌細胞核分化是grade 3,ER陰性,Her-2陰性,即使接受建議的預防性治療,預後仍然如同3C期的病人。(見附圖一)基本上,因為荷爾蒙治療以及Herceptin (anti-Her-2)治療,大大地改變了乳癌病人的命運。

另外,AJCC第八版也將腫瘤基因檢驗結果(Oncotype Dx, Breast Cancer Index, EndoPredict, Mammaprint. PAM50)納入分期的考量。基本上,原發腫瘤不超過5公分、沒有淋巴結轉移的乳癌,如果基因檢驗判斷是低復發風險,病人的預後如同1A期病人,多數不需要預防性化療。

〈附圖一〉

 

 

〈附圖二〉

 

結語

癌症的研究與治療是與時並進的。2018年的病人不應該繼續延用十年前或二十年前的治療建議。以乳癌而言,如同AJCC第八版的研究結論所指出的,高達35 %的病人的癌症期別會有變化。這些病人當中,有些人可能可以減輕(de-escalate)治療,以避免不必要的傷害。有些病人則可能需要加強(escalate)治療,才能增加她們的長期存活率。台灣的醫療架構,雖然還無法負擔基因檢測,但肯定能合併 pathological prognostic stage (nuclear grading, ER, Her-2)做乳癌分期。不僅是醫師在解釋病情、預後時,能夠做更精確的說明;也希望能推動乳癌學界檢視治療指南(guidelines)。

 

【專業新知】AJCC 第八版乳癌分期 Game changer? Or not?